穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕12號(hào)

各有關(guān)單位，社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（廣州市人民政府令第123號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診、急診（以下統(tǒng)稱普通門診）醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在本市享受普通門診統(tǒng)籌待遇應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)定辦理選點(diǎn)手續(xù)，并到其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)：

　　（一）參保人員應(yīng)當(dāng)在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，選擇1家作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

　　參保人員在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

　　參保人員在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制，指定機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

　　（二）選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，在一個(gè)自然年度（即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）內(nèi)原則上不予變更。但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　（三）參保人員到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　二、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　（一）在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金的支付比例為80%；經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為55%；未經(jīng)選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付比例為45%；使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，按本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為300元，每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。

　　（三）參保人員在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門診特定病種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　三、已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員以本人職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%及本通知第二條第（二）項(xiàng)原有本市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　四、統(tǒng)籌基金支付普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省相關(guān)藥品目錄用藥范圍以及本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。具體普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄見(jiàn)相關(guān)文件規(guī)定。

　　五、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

　　六、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本通知規(guī)定制定具體的經(jīng)辦操作指引。

　　七、本通知自2020年1月1日起施行，有效期5年。自本通知實(shí)施之日起，《廣州市人力資源和社會(huì)保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生局關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕51號(hào)）同時(shí)廢止。

廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局

廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2019年12月31日