廣東省衛生廳關于醫院評審的實施細則（試行）

　　（廣東省衛生廳2012年8月8日以粵衛〔2012〕112號發布　自發布之日起施行）

　　第一條　為加強對醫院的監督管理，提高服務水平，保證醫療質量和醫療安全，促進醫院可持續發展，根據國務院《醫療機構管理條例》及衛生部《醫療機構管理條例實施細則》和《醫院評審暫行辦法》等制定本細則。

　　第二條　本省轄區內的各級各類醫院（含綜合醫院、婦幼保健院、中醫院、專科醫院）按本細則申請評審。

　　未制定標準的專科醫院不納入評審范圍。

　　第三條　醫院評審堅持公正、公平、公開的原則。

　　第四條　醫院評審有效期四年，實行不定期考核管理。醫院取得《醫療機構執業許可證》三年后方可申請評審。

　　醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。

　　第五條　地級以上市衛生行政部門根據本行政區域的服務人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布情況制定《醫療機構設置規劃》，明確醫院的數量、規模、布局和功能。

　　第六條　《醫療機構設置規劃》須報省級衛生行政部門審核同意后報當地政府批準。

　　第七條　各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

　　第八條　衛生行政部門負責醫院評審的組織領導、監督管理等工作，成立醫院評審領導小組，并建立專家庫。

　　醫院評審領導小組根據綜合性醫院、婦幼保健院、中醫院及專科醫院的性質，設置評審辦公室，負責受理、資質審查、抽取評審專家和審核工作。

　　醫院評審工作可委托適宜的第三方機構負責。

　　第九條　醫院評審實行分級負責制度。省級評審領導小組負責評審三級醫院；地級市評審領導小組負責評審二級及以下的醫院，評審結果報省級衛生行政部門審核。上級醫院評審領導小組對下級醫院評審領導小組的工作進行監督和指導，對下級評審工作進行抽查。

　　第十條　省級評審領導小組設組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛生廳有關職能部門擔任。

　　第十一條　醫院評審專家庫由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛生行政部門提名與醫院、社會推薦相結合的方式產生，由衛生行政部門選聘。

　　第十二條　醫院評審專家庫成員應具備以下條件：

　　（一）堅持原則，作風正派，責任心強；

　　（二）有醫院管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

　　（三）臨床專家應具備高級專業技術職稱，管理專家應為從事醫院管理工作三年以上的科級以上管理干部；

　　（四）社會保險機構、評價機構和群眾代表由熟悉醫療衛生情況的有關人員參加；

　　（五）年齡在65歲以下。

　　第十三條　評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

　　第十四條　醫院評審專家由衛生行政部門聘任。評審專家應遵守國家法律法規及廉政建設的規定，按醫院評審的實施細則和評審標準，做好評審工作。

　　第十五條　衛生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門備案。評審計劃包括：本年度參加評審的醫院名冊；本年度評審工作的時間安排；年度評審重點和組織實施方案等。

　　第十六條　評審采取醫院自行申報，評審組織考核評審的方式。

　　（一）自查自評申報。醫院根據各醫院評審標準進行不少于6個月的自查自評，自評得分達到申請等級標準的，經同級衛生行政部門審核同意，向負責評審的衛生行政部門提交申請材料，包括：

　　1．醫院評審申請書；

　　2．醫院自評報告；

　　3．評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

　　4．評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息。

　　（二）資格審查。負責評審的衛生行政部門對醫院提交的材料進行資格審核后，根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

　　1．申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

　　2．申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

　　（三）資格審查合格的醫院，衛生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

　　（四）衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

　　第十七條　評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。

　　第十八條　醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

　　（一）書面評價的內容和項目包括：評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

　　（二）醫療信息統計評價的內容和項目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

　　（三）現場評價的主要內容包括：醫院基本標準符合情況；醫院評審標準符合情況；醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫院改革相關工作開展情況；

　　（四）社會評價的主要內容和項目包括：地方政府開展的醫療機構行風評議結果；衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果。

　　第十九條　現場評價采取聽取醫院匯報、醫務人員座談、現場考核、查閱資料、完成指令性任務和履行公共衛生職能情況調查、理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。醫院應向評審小組提供所需的各種真實資料和情況。

　　第二十條　評審小組根據評審標準進行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應客觀、詳細注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領導小組提交評審報告。

　　評審工作報告應當包括：

　　（一）評審工作概況；

　　（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

　　（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

　　（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

　　（五）應當說明的其他問題。

　　第二十一條　評審領導小組定期召開全體會議對評審報告進行審核，提出審核意見。衛生行政部門根據評審意見，在30個工作日內作出評審結論。評審結論按要求報上級衛生行政部門審核。

　　評審結論經上級衛生行政部門審核后，以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

　　第二十二條　衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

　　第二十三條　衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

　　第二十四條　衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

　　第二十五條　評審過程發現醫院有弄虛作假的，評審領導小組有權作出停止評審的決定。

　　第二十六條　評審合格的醫院由省級衛生行政部門頒發衛生部統一格式的證書及牌匾。

　　第二十七條　通過評審的醫院，每年自查一次，并將結果報審批的衛生行政部門。在評審證書有效期內，評審領導小組可定期或不定期進行專項抽查、考核。

　　第二十八條　醫療機構應當在有效期滿前三個月向同級衛生行政部門提交申請復審材料，醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

　　第二十九條　衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

　　第三十條　衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

　　第三十一條　評審領導小組及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

　　第三十二條　醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

　　（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

　　（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

　　（三）其它與此規定相違背的情形。

　　第三十三條　醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

　　（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

　　（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

　　（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

　　（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的。

　　第三十四條　醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：

　　（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

　　（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。

　　第三十五條　醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

　　（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

　　（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

　　（三）拒不配合評審工作的；

　　（四）未按照第三十條的規定按時申請評審的。

　　第三十六條　衛生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級衛生行政部門。

　　第三十七條　省級衛生行政部門根據《醫療機構基本標準》、衛生部制定的各級各類醫院評審標準和國家其它相關政策，制定各級各類醫院評審標準和評價細則；中醫院評審標準和評價細則由廣東省中醫藥局根據國家中醫藥管理局的有關要求制定下發。

　　第三十八條　本細則由廣東省衛生廳根據國家有關政策作相應調整。

　　第三十九條　本細則由廣東省衛生廳負責解釋。

　　第四十條　本細則下發之日起施行，《廣東省衛生廳關于醫療機構評審的實施細則》（粵衛〔2010〕35號）同時廢止。