廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省

全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療

保險合并實(shí)施方案的通知

粵府辦〔2019〕24號

各地級以上市人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。實(shí)施過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。

廣東省人民政府辦公廳

2019年11月18日

廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工

基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案

　　為全面推進(jìn)我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險）的合并實(shí)施，有效保障職工社會保險待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）等要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的參保登記、基金征管、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇保障、風(fēng)險管控。通過整合兩項(xiàng)保險基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

　　二、主要內(nèi)容

　　（一）統(tǒng)一參保登記，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　1.明確參保范圍。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。各地要不斷完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，重點(diǎn)摸清原來參加職工基本醫(yī)療保險而未參加生育保險的人群，促其盡快納入生育保險范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　（二）統(tǒng)一基金征管，強(qiáng)化共濟(jì)能力。

　　2.統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項(xiàng)保險基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例之和，確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費(fèi)率確定與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保基金安全。

　　3.建立基金征收協(xié)同機(jī)制。加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險征收省級多方協(xié)同工作平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)稅務(wù)、人力資源社會保障、醫(yī)保、財政等部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一協(xié)同工作機(jī)制，提升基金對賬質(zhì)效，有效保障參保人權(quán)益。

　　4.規(guī)范基金財務(wù)管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理。嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)管理和國家統(tǒng)一的會計制度，及時調(diào)整會計科目和報表，做好基金核算、統(tǒng)計和劃轉(zhuǎn)等工作。

　　（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范基金使用。

　　5.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育醫(yī)療費(fèi)用增長率等指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，利用協(xié)議管理強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，各市不得自行擴(kuò)大。

　　6.統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革，積極探索住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)，門診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實(shí)現(xiàn)在地級以上市內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

　　7.強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。結(jié)合“數(shù)字政府”建設(shè)，加快完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對基金使用審核和監(jiān)控，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金社會監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開。強(qiáng)化基金行政監(jiān)督，健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力，依法查處臨時參保、掛靠單位參保等投機(jī)參保和任何形式的欺詐騙保行為。

　　（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能。

　　8.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算。優(yōu)化管理資源，規(guī)范并公開經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險“一個窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運(yùn)行成本。

　　9.統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。將生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等查詢參保、繳費(fèi)、待遇、津貼支付、退保等信息。

　　10.完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。健全完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，準(zhǔn)確全面記錄生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇支出等信息，及時客觀反映生育保險制度運(yùn)行、待遇享受和待遇支付等情況，并科學(xué)做好基金運(yùn)行分析。

　　（五）統(tǒng)一保障政策，確保待遇不變。

　　11.確保職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項(xiàng)保險合并后的職工生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險規(guī)定》《廣東省實(shí)施〈女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

　　（六）統(tǒng)一風(fēng)險管控，確保制度可持續(xù)。

　　12.加強(qiáng)基金風(fēng)險研判。建立健全基金運(yùn)行分析研判機(jī)制，對參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥采購和價格改革、全面二孩政策實(shí)施后出生率變化等因素對基金運(yùn)行的影響進(jìn)行全面評估，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識和制度保障能力。

　　13.強(qiáng)化基金風(fēng)險預(yù)警。強(qiáng)化收支預(yù)算，合理控制統(tǒng)籌基金累計結(jié)余水平，跟蹤分析合并實(shí)施后的基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，制定科學(xué)的生育保險監(jiān)測指標(biāo)。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期，確保基金安全、穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。

　　三、保障措施

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)，各地級以上市人民政府要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，將兩項(xiàng)保險合并實(shí)施納入完善全民醫(yī)保體系工作全局，制定具體貫徹落實(shí)措施，有序推進(jìn)相關(guān)工作，確保2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施。

　　（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門要履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施。財政部門要會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。人力資源社會保障部門要配合改革實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理。稅務(wù)部門要根據(jù)改革要求實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險統(tǒng)一征收管理。衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制生育醫(yī)療費(fèi)用過快增長的約束措施。其他各相關(guān)單位要大力配合，協(xié)同推進(jìn)改革實(shí)施。

　　（三）精心組織實(shí)施。各地級以上市要建立工作臺賬制度，嚴(yán)格按照時間節(jié)點(diǎn)要求，細(xì)化任務(wù)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。要根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等進(jìn)行綜合研究、精確測算，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。

　　（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地、各有關(guān)單位要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分利用各類宣傳媒體，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實(shí)施不會影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，形成正確輿論導(dǎo)向，營造良好社會氛圍。

　　本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。