以案說險：附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險淺析

一、案例簡介

2024年8月15日早上7時許，顧先生駕車與王女士駕駛的電瓶車相撞，導致王女士受傷，本次事故涉及醫(yī)療費用共計3萬余元，根據王女士提交的人傷材料中涉及醫(yī)保外用藥5000余元屬于交強險和商業(yè)車險第三者責任險的除外責任。由于顧先生為其愛車投保附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險，對于醫(yī)保外用藥的金額得以獲賠。

二、案例評析

《機動車交通事故責任強制保險條款》第十九條：保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。

根據《機動車商業(yè)保險示范條款（2020 版）》第二章機動車第三者責任保險第三十條：保險人按照《道路交通

事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的同類醫(yī)療費用標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。第三十五條第四小款：超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分，保險人不負責賠償。附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險的保險責任是在保險期間內，被保險人或其允許的駕駛人在使用被保險機動車的過程中，發(fā)生主險保險事故，對于被保險人依照中華人民共和國法律（不含港澳臺地區(qū)法律）應對第三者或車上人員承擔的醫(yī)療費用，保險人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的部分負責賠償。

三、服務提示

1.賠償順序方面。如涉及對方人傷，先從交強險中賠付，交強險的醫(yī)療費只賠償醫(yī)保范圍內用藥，當超出交強險保額時，剩下部分通過第三者責任險進行賠付，此時如投保三責醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險才會起作用。

2.事故責任方面。如投保附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險，在扣除交強險限額后，剩下部分按照交通事故賠償比例在第三者責任險及附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險賠償。

3.賠償限額方面。附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險有賠償限額。該限額可以由投保人和保險人在投保時協(xié)商確定。

4.責任免除方面。（1）在相同保障的其他保險項下可獲得賠償?shù)牟糠?/span>，即不可重復獲賠；（2）所診治傷情與主險保險事故無關聯(lián)的醫(yī)療、醫(yī)藥費用；（3）特需醫(yī)療類費用。以上三種情況保險人不負責賠償。