工傷刷醫(yī)保卡報銷風險提示

工傷刷醫(yī)保卡報銷風險提示

【典型案例】：

某城鄉(xiāng)居民參保人員張某自述在家打掃衛(wèi)生時不慎被重物掉落砸傷導致住院。醫(yī)保報銷核查人員在醫(yī)院調(diào)查時發(fā)現(xiàn)與其描述不符，走訪了解張某系某公司職員，在工作時搬運物品，不慎被掉落的物品砸到才導致受傷住院，屬于雇傭方責任。

【案例分析】

根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，張某本次外傷住院不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍。本案中參保人員虛構(gòu)受傷地點和受傷經(jīng)過進行醫(yī)保報銷申請，在申請報銷過程中被核查出實情，并未實際造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流失，所以對參保人不進行行政處罰。

【風險提示】

《社會保險法》規(guī)定：下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當由第三人負擔的；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

（六）國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

如果是因工受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費，要按工傷保險規(guī)定認定工傷，再向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷報銷。在《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》對工傷進行了具體規(guī)定。工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當從工傷保險基金中支付的，醫(yī)保基金不予支付。

來源自太平洋保險-PC官網(wǎng)